Jun

6

Leczenie zatorowości płucnej

Filed Under Zatory | Comments Off

Kliniczne podejrzenie zatorowości płucnej uzasadnia rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego.
W przypadku hipotonii (lub wstrząsu), niestabilności hemodynamicznej chory powinien być leczony fibrynolitycznie (o ile nie ma do tego leczenia przeciwwskazań).
STREPTOKINAZĘ (lub inny lek fibrynolityczny) gdy IV° ewentualnie III°
wg Grassera.

Streptokinaza: początkowo 250 000 IU przez 30 minut dożylnie; następnie
100 000 IU/godzinę przez 1 – 6 dni po tym heparyna dożylna (lub podskórna z równoczesnym włączeniem Sintromu = (Syncumar = Acenocumarol) tabletki po 4 mg.
Dobową dawką Acenocumarolu ustalamy indywidualnie (zwykle jest to
od 2 do 4mg/dobę), podajemy zwykle około godz. 17°° tak, aby wskaźnik protrombiny wynosił 45% do 55% lub INR 2,0 – 3,0. Pacjent musi być dobrze poinformowany o celowości tego leczenia i konieczności bardzo skrupulatnego przestrzegania dawek tego leku zaleconych przez lekarza (nie może być pomyłek, zapominania o zażyciu odpowiedniej w danym dniu dawki leku). Pacjent musi wiedzieć, że czarny (smolisty) stolec świadczy o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego i powinien w takiej sytuacji natychmiast zgłosić się do lekarza.
Pacjent zażywający Sintrom (=Acenocumarol) powinien mieć wpisaną grupę krwi do dowodu osobistego.
Jeśli ciężkość zatoru I° i II° wg Grassera (lżejszy przebieg kliniczny) lub fibrynoliza jest bezwzględnie przeciwwskazana podajemy heparynę
- bolus 10 000 jednostek
- a następnie ciągły wlew dożylny o wstępnej dawce 1000j./godzinę.
Po 4 godzinach kontrolujemy czas a PTT (=kaolinowo – kefalinowy) i jeśli wydłużył się 1,5 do 2,5 krotnie w stosunku do wyjściowego ŕ pozostawiamy tę dawkę. Jeśli zbyt mało wydłużył się a PTT ŕ zwiększamy wlew heparyny o 200 j/godz. tzn. do 1200 jednostek heparyny dożylnej. Ponownie kontrola a PTT za 4 godziny. Jeśli nadal nie wydłużył się co najmniej 2 – krotnie ŕ zwiększamy wlew heparyny do 1400 jednostek/godzinę i ponownie kontrola a PTT za 4 godziny. Po uzyskaniu odpowiedniego wydłużenia a PTT pozostawiamy tę dawkę heparyny i kontrolujemy
a PTT co 6 – 12 godzin. W 3 – 5 dobie heparyny dożylnej (lub nawet od samego początku) włączamy do leczenia Acenocumarol (=Sintrom) i po uzyskaniu wskaźnika protrombiny ~50% (lub INR 2,0-3,0) jeszcze przez 3 – 5 dni stosujemy łącznie z Acenocumarolem heparynę (może być drobnocząsteczkowa podskórnie). Dalej już tylko stosujemy Acenocumarol (lub Sintrom) w dawce dobowej jednorazowej (zwykle o godzinie 17°° i najczęściej jest to dawka od 2 do 4 mg/dobę). Stosujemy co najmniej
1 rok lub dłużej (tak długo jak to możliwe i bezpieczne dla danego pacjenta).
INR powinien mieścić się między 2,0 a 3,0, a wskaźnik protrombiny między 45% a 55%.

Jun

2

Zator tętnicy płucnej

Filed Under Zatory | Comments Off

Piorunująco przebiegający zator tętnicy płucnej jest najczęstszą przyczyną wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, wynikiem czego jest ostra niewydolność prawokomorowa.
W zależności od przekroju zamkniętych naczyń płucnych występuje różny stopień ciężkości choroby ze zmniejszeniem pojemności minutowej serca.
Czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich (źródła zatorów) są: unieruchomienie, zabieg operacyjny, uraz, otyłość, ciąża, doustne leki antykoncepcyjne( w szczególności w skojarzeniu z paleniem tytoniu), glukokortykoidy, leczenie moczopędne, nowotwory złośliwe, niedobór A T III (antytrombiny III np. u chorych z zespołem nerczyczowym), niedobór białka C.

OCENA CIĘŻKOŚCI ZATORU TĘTNICY PŁUCNEJ wg. GASSERA
I°
a) Nieznaczna duszność, ból w klatce piersiowej.
b) Ciśnienie tętnicze prawidłowe.
c) Ciśnienie w tętnicy płucnej prawidłowe
d) pO2 około 80 mm Hg
e) Niedrożność naczyń – gałęzie obwodowe

II°
a) Nagle powstała duszność, przyspieszony oddech, tachykardia, ból w klatce piersiowej
b) Ciśnienie tętnicze obniżone
c) Ciśnienie tętnicze płucne (w t. płucnej) 16 – 25 mm Hg
d) pO2 ŕ 70 mm Hg
e) Niedrożne tętnice płacikowe

III°
a) Nagle powstała ciężka duszność, sinica, niepokój, omdlenie, ból w klatce piersiowej
b) ciśnienie tętnicze obniżone
c) ciśnienie w t. płucnej 25 – 30 mg Hg
d) pO2 ŕ 60 mm Hg
e) niedrożna jedna z tętnic płucnych (prawa lub lewa gałąź)
IV°
a) Dodatkowo do III° objawy wstrząsu, ewentualnie zatrzymanie
akcji serca i krążenia
b) wstrząs
c) ciśnienie t. płucnej > 30 mm Hg
d) pO2 < 60 mm Hg
e) niedrożny pień t. płucnej lub kilka tt. płatowych

W gazometrii zwykle hipoksja pomimo hyperwentylacji.
Zmiany patologiczne w Rtg płuc tylko u 40% chorych (wysokie ustawienie przepony, położone obwodowo ognisko przejaśnienia po zatkaniu naczynia (objaw Westmarka).