Wady zastawkowe serca

Filed Under Wady serca | Comments Off

Plan:
- etiologia
- następstwa hemodynamiczna
- cechy kliniczne:
· objawy podmiotowe
· objawy przedmiotowe
- badania pracowniane:
· ekg
· rtg klatki piersiowej
· echokardiografia
· polikardiografia
· inne – cewnikowanie, angiokardiografia, Holter.
- rokowanie
- leczenie

Stenosis ostii venosi sin. (s.o.v.sin.)

organiczne – poreumatyczne
czynnościowe – fala zwrotna w i.v.s.a., skrzeplina, guz lewej komory, kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływowej
względne – wrodzone połączenia między komorami, połączenia między aortą a t. płucną, naczyniowa przetoka płucna. (zmniejszony przepływ krwi bez zmian morfologicznych)

„Luźne uwagi”:
- Charakterystyczną cechą stenozy mitralnej jest spadek zdolności do wysiłku fizycznego.
- Częściej chorują kobiety.
- Charakterystyczna jest też większa częstość zatorów.
- W wywiadzie należy zapytać, czy pacjent chorował na stawy, czy gorączkował, czy leżał w szpitalu z powodu stawów.
- Budowa ciała takiego osobnika jest zazwyczaj asteniczna + rumień mitralny.
- Nad płucami mogą być słyszalne odgłosy świadczące o spastyczności.
- wszystkie zjawiska z prawej komory nasilają się podczas wdechu

Następstwa hemodynamiczne:
zmniejszenie powierzchni ujścia
ß
­gradientu ciśnień LP – LK (gradient mitralny)
­ objętości krwi w LP i rozszerzenie LP
ß
przerost mięśnia LP
­ ciśnienia w LP przenosi się do żył i naczyń włosowatych płuc, opór zwężonego ujścia powoduje cofanie się krwi do LP i żył płucnych – podwyższa się już wysokie ciśnienie żylne (okres nadciśnienia żylnego), ciśnienie włośniczkowe (>30 – 35 mmHg) > ciśnienia onkotycznego.
ß
obrzęk płuc
wtórny skurcz prearterioli
zmiany wytwórcze ściany tętniczek
ß
­ oporu naczyń płucnych
­ ciśnienia tp, ­ PK
przy dużym oporze naczyń tętniczych nadmierny ­ tp ­ PK (okres nadciśnienia tętniczego)
przerost PK (zwiększenie pracy skurczowej PK)
­ ciśnienia rozkurczowego, ­ ciśnienia PP, ­ ciśnienia w żyłach krążących obwodowych, niewydolność PK.

Wygląd zastawki: zwężenie tunelowe lub przeponowe („rybi pyszczek”)

Grupy czynnościowe zwężenia lewego ujścia żylnego
I (pow. ok. 2,5 cm2) „stenoza słuchawkowa”
II (pow. 1,5 – 2,0 cm2) chorzy niezdolni do wykonywania większych wysiłków fizycznych
III (pow. 1,0 – 1,5 cm2) chorzy niezdolni do wykonywania wysiłków fizycznych np. toaleta osobista
IV (pow. 1 cm2) chorzy z dolegliwościami w spoczynku

Objawy podmiotowe w s.o.v.sin.
- szybkie meczenie się
- duszność, kaszel – powysiłkowe
- krwioplucie
- infekcje układu oddechowego
- obrzęki płuc, napadowa duszność nocna
- stałe lub napadowe, miarowe lub niemiarowe bicie serca (migotanie przedsionków > 40% chorych)
- omdlenia powysiłkowe
- zatory
- chryPKa
- bóle w okolicy przedsercowej – nadciśnienie płucne, u ok. 10 % bóle wieńcowe
- skrzeplina kulista (nagły zgon)
- bakteryjne zapalenie wsierdzia

Badanie podmiotowe
- twarz mitralna „facies mitralis”
- uderzenie koniuszkowe serca wyczuwalne lub prawidłowe
- powiększenie PK
- tętnienie w II i III międzyżebrzu lewym w nadciśnieniu płucnym
- mruk rozkurczowy
- głośny, kłapiący ton I
- trzask, stuk otwarcia
- turkoczący szmer rozkurczowy, słyszalny w pobliżu koniuszka
wczesnorozkurczowy, śródrozkurczowy, przedskurczowy, holodiastoliczny
- rytm zatokowy zwyczajny, przyśpieszony
- niemiarowość zupełna gdy fa (u 40 – 50% chorych)
- wzmocnienie składowej płucnej II tonu nad t. płucną
- szmer Grahama – Steela
- szmer niedomykalności z. trójdzielnej
- przepełnienie żył szyjnych
- u chorych z niewydolnością prawokomorową III i IV ton
- ciśnienie tętnicze prawidłowe lub nieznacznie obniżone

Wskazania do leczenia operacyjnego
I nie maja wskazań chorzy asymptomatyczni
II nie maja wskazań, lecz pojawiają się one przy zatorach
III mają z reguły pilne wskazania, bo postęp szybki, powtarzają się obrzęki płuc
IV nie ma przeciwwskazań

obciążają rokowania:
nadciśnienie płucne
wysoki opór naczyń płucnych

Niezależnie od klasy czynnościowej wskazaniami są:
- ograniczenie do wykonywania wysiłków
- obrzęk płuc
- krwioplucie
- migotanie przedsionków
- powikłania zatorowe
- nieżyt dróg oddechowych

Bezwzględnie wskazanie – pow. 1 cm2
1 – 1,5 cm2 – wskazanie
1,5 cm2 i więcej – jest wskazaniem u młodych kobiet

Przedoperacyjnie wystarcza:
- echokardiografia
- ciśnienie płucne met. DoPPlera
- koronarografia

Wyłącznie do valvuloplastyki mitralnej:
- sztywna zwapniała zastawka
- skrzepliny w przedsionku
- zatory przed 3 miesiącami
- fala zwrotna powyżej +
- choroba niedokrwienna serca

Ocena przedoperacyjna wad zastawkowych:
- ciężkość stenozy (wieLKość fali zwrotnej)
- funkcja mięśnia
- klasa wg. NYHA
- zmiany w naczyniach wieńcowych

Leczenie
operacyjne:
- komisurotomia met. zamknięta
- komisurotomia met. otwartą
- przezskórna valvuloplastyka pow. < 1,5 cm2, > II NYHA
- zastawka mechaniczna, biologiczna
farmakologiczne:
glikozydy nasercowe – fa z szybką czynnością komór, niewydolność PK, można kojarzyć dla uzyskania zwolnienia z isoptinem, przy braku odpowiedzi atenolol 25 – 50 mg/24 h, restrykcja sodu, diuretyki, leczenie przeciwkrzepliwe – zatorowość płucna, czy systemowa (chirurgiczne leczeni wady, zatoru)

Rozpoznanie różnicowe s.o.k.sin.
zwykle rozpoznanie nie przedstawia trudności
Szmer – szmer Careya – Coombsa
szmer Austina – Flinta
Szmer holosystoliczny niedomykalności z. dwudzielnej
Szmer holosystoliczny niedomykalności z. trójdzielnej
Śluzak LP
Z. zaciskające osierdzia

Insufficientia valvulae mitralis (i.v.m.)

organiczna:
- reumatyczne ostre lub przewlekle zapalenia wsierdzia
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
- dysfunkcja m. brodawkowatych w ch. n. s.
- pęknięcie nici ścięgnistych
- przedziurawienie płatka zastawki (b. z. w., uraz)
- zwapnienie płatków i pierścienia zastawki w miażdżycy
- zespół Barlowa
- kardiomiopatia przerostowa
czynnościowa:
- nadciśnienie tętnicze
- wady aorty
- inne

Objętość fali zwrotnej w i.v.m.
10 ml – mała
10 – 30 ml – umiarkowana
> 30 ml – duża

Następstwa hemodynamiczne
fala zwrotna ® LP
powiększenie i przerost LP (fala zwrotna + krew z żył pł.)
ciśnienie w LP ­ w czasie skurczu LK, w rozkurczu wraca do wartości prawidłowych (średnie ciśnienie LP nieco podwyższone)
duży, tętniakowaty LP
LK powiększa się i przerasta ze zwiększonej objętości krwi
fala zwrotna do LP Ż poj. wyrzutowa, minutowa długo prawidłowa (skurcz przyrosłego mięśnia LK, skurcz przerosłego mięśnia LP wypełnia LK)
fala zwrotna > 50 % poj. wyrzutowej
® przeciążenie objętościowe LP
LP nie opóźnia się całkowicie
­ ciśnienie rozkurczowe w LP
zalega krew w LP
­ ciśnienie i zalega krew w żyłach płucnych
zmniejszenie siły skurczu LK i ­ ciśnienia późnorozkurczowego w LK
­ ciśnienia w żyłach płucnych
­ ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc, przesiąkania płynu
­ ciśnienia tp, ­ ciśnienia PK, niewydolność PK

Objawy podmiotowe
w dużej niedomykalności:
- duszność wysiłkowa
- później duszność spoczynkowa
- rzadziej niż w s.o.v.sin. krwioplucie, obrzęk płuc, nieżyt górnych dróg oddechowych
- z dużym LP – bóle w lewej połowie klatki piersiowej, chryPKa

Badanie przedmiotowe
- powiększenie LK (mruk skurczowy)
- powiększenie PK
- rytm zatokowy miarowy, w zaawansowanej wadzie fa
- szmer fali zwrotnej – holosystoliczny
- III ton (0,11 – 0,16 s po II tonie)
- osłabienie tonu I
- wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną
- rozdwojenie II tonu nad tętnicą płucną
- szmer Grahama Steela

Wskazania do leczenia
- postępujące ograniczenia zdolności do wysiłku, duszność
- wykonać zabieg przed dysfunkcją prawej komory
- wieLKość LK (wymiar późnoskurczowy 5 cm, wymiar późnorozkurczowy 6 – 7 cm, można czekać przy, odpowiedni, 4 i 5,5 cm i kontrolować)
- wieLKość fali zwrotnej > 50% objętości rozkurczowej LK
- dwukrotny wzrost objętości końcowo – rozkurczowej LK
- kwalifikować: przed zwiększeniem WKOS > 50 ml/m2 (wysokie ryzyko przy 90 ml/m2) i zmniejszeniem EF < 55%
- zapalenie wsierdzia może pogarszać hemodynamikę
- współistnienie niedomykalności zastawki trójdzielnej

Leczenie operacyjne
- zastawka sztuczna mechaniczna lub biologiczna
- zabiegi rekonstrukcyjne (odosobniona wada lub niereumatyczna):
· wycięcie części płatka z zerwaną nicią ścięgnistą
· pierścień
zabiegi rekonstrukcyjne nie są stosowane w zespole Barlowa ze względu na zmiany zwyrodnieniowe

Leczenie
- restrykcja soli
- diuretyki
- glikozydy naparstnicy gdy fa, niewydolność krążenia
- rozszerzające naczynia – captopril
- leczenie przeciwkrzepliwe gdy zatory, skrzepliny, fa, duży LP

Rozpoznanie różnicowe
- czynnościowa niedomykalność
- ubytek przegrody między komorowej
- szmer wyrzutu w stenozie aortalnej
- szmer w kardiomiopatii przerostowej z zawężeniami
- ostra niedomykalność
- niedomykalność w upośledzonej kurczliwości mięśnia
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

Stenosis valvularis ostii arteriosi sin. = stenosis valvularis aortae (s.v.s)

organiczne:
- wrodzone (<20 – 30 r. życia)
- nabyte u chorych z zastawką dwupłatkową:
· poreumatyczne
· postać sklerotyczno – wapniejąca (Mockenberg) > 50 – 60 r. ż.
- odosobnione
- skojarzona z niedomykalnością z. półksiężycowatych aorty
- skojarzona ze stenozą mitralną
- względna:
· duża niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty
· przetrwały przewód tętniczy

Następstwa hemodynamiczne
prawidłowe ujście tętnicze 2,5 – 3,5 cm2
powierzchnia < 1cm2
­ ciśnienia w LK (gradient skurczowy komora – aorta łagodny 20 – 45 mmHg, umiarkowany 50 – 70 mmHg, ciężki > 70 mmHg)
przerost mięśnia LK
wydłużenie czasu wyrzucania
EF prawidłowe
osłabienie siły skurczu przyrosłego mięśnia LK
Ż objętości krwi wyrzucanej do aorty
­ objętości krwi zalegającej w LK
­ ciśnienia późnorozkurczowego LK
rozszerzenie jamy LK (objawy niewydolności LK)
­ ciśnienia w LP, żyłach i naczyniach włosowatych płucnych, tętnicy płucnej, prawej komorze
niewydolność prawej komory
wyrównawczy skurcz naczyń obwodowych

Objawy podmiotowe
asymptomatyczni chorzy powierzchnia > 1,5 cm2
- zawroty głowy
- zaburzenia widzenia
- zasłabnięcia
- omdlenia (powysiłkowe, potem spoczynkowe)
- ból wieńcowy (u >50 % chorych)
- duszność wysiłkowa, spoczynkowa (astma cardiale)
- obrzęk płuc
- tachyarrhythmie komorowe (vf)
- nagły zgon u 10 – 20% chorych
- zawał serca
- objawy prawokomorowej niewydolności serca (angiodysplazja przewodu pokarmowego)

Badanie przedmiotowe
niekiedy asteniczna budowa, porcelanowa barwa skóry
- unoszące, mocne kopulaste uderzenie koniuszkowe (przerost koncentryczny LK)
- powiększenie LK (przerost i roztrzeń jamy)
- mruk skurczowy
- szmer skurczowy wyrzutu
- u części chorych ton wyrzutu
- II ton cichy, niesłyszalny (w fkg paradoksalne rozdwojenie II tonu)
- IV ton
- III ton
- krótki szmer rozkurczowy niedomykalności a. (50%)
- szmery czynnościowe holosystoliczne
- niedomykalność z. mitralnej
- niedomykalność z. trójdzielnej
- tętno: małe – p. parvus
twarde – p. durus
leniwe – p. tardus
zwykle wolne – p. rarus
- RR: skurczowe obniżone, rozkurczowe prawidłowe lub nieco podwyższone

Badania pracowniane
Ekg:
- lewogram
- przerost LK z lub bez zmian ST-T
- P mitrale
- arrhythmie
- zaburzenia przewodzenia
- fa (gdy niedomykalność mitralna, prawokomorowa niewydolność serca)
Rtg:
- poszerzenie aorty wstępującej
- powiększenie LK
- zwapnienia w rzucie z. aorty
Echo

Leczenie operacyjne: sztuczna zastawka mechaniczna lub biologiczna, valvulotomia, przezskórna valvuloplastyka

Wskazania do leczenia operacyjnego
- ciężka stenoza – powierzchnia ujścia = 0,75 cm2
- gradient 50 mmHg i objawy kliniczne rozważać operację
- bezobjawowa ciężka stenoza jest ciągle wskazaniem kontrowersyjnym

Śmiertelność:
- 50% chorych w ciągu 5 lat od wystąpienia bólów
- 50% chorych w ciągu 2 lat od wystąpienia omdleń
- 50% chorych w ciągu 1 – 2 lat od wystąpienia niewydolności krążenia

Różnicowanie:
- wrodzone czy nabyte
- zastawkowe, nad-, pod- zastawkowe
- organiczne, względne
- udział niedomykalności aortalnej
- niedomykalność zastawki dwudzielnej
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej
- stwardnienie ściany aorty
- czynnościowe (nadczynność tarczycy, niedokrwistość, ciąża)


Insufficientia valvularum semilunarum aortae (i.v.s.a.)

organiczne:
- poreumatyczne
- bakteryjne zap. wsierdzia
- kiła
- stwardnienie ściany aorty
- w ZZSK, LE
- urazowe pęknięcie lub oderwanie płatka

czynnościowa:
- w nadciśnieniu tętniczym
- miażdżycowe stwardnienie i tętniak aorty
- tętniak rozwarstwiający aorty

Następstwa hemodynamiczne:
przepełnienie LK krwią z LP i fali zwrotnej
ß
przeciążenie objętościowe rozkurczowe LK
ß
rozszerzenie jamy LK
wg prawa Franka i Starlinga ­ siła skurczu
ß
przerost wyrównawczy m. LK
­ pojemności wyrzutowej (minutowa nie zwiększa się)

- umiarkowane powiększenie objętości rozkurczowej LK nie powoduje wzrostu ciśnienia późnorozkurczowego LK dopóki wydolność mięśnia jest prawidłowa (konieczny jest wzrost ciśnienia skurczowego)
- upośledzenie siły skurczu mięśnia LK nie pozwala na opróżnienie całkowite LK:
· Ż frakcja wyrzutowa; Ż frakcja minutowa
· ­ ciśnienie późnorozkurczowe LK
· ­ ciśnienia LP, żył i naczyń włosowatych płucnych, tp, PK
· niewydolność prawej komory

Objawy podmiotowe:
przy dużej niedomykalności:
- uczycie tętnienia w szyi
- bicie serca
- bóle głowy i zawroty
- bóle wieńcowe i omdlenia (rzadziej niż s.v.a.) bóle nocne
- objawy niewydolności LK: duszność wysiłkowa, spoczynkowa, asthma cardiale, obrzęk płuc
- prawokomorowa niewydolność serca

Badanie przedmiotowe:
- blade zabarwienie skóry
- tętnienie tętnic szyjnych i obwodowych
- rozlane, kopulaste przesunięte w lewo i w dół uderzenie koniuszkowe (powiększenie LK)
- mruk rozkurczowy
- szmer rozkurczowy fali zwrotnej
- może być szmer wyrzutu (czynnościowe zwężenie lub skojarzenie z s.v.a.)
- czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej
- czynnościowe zwężenie lewego ujścia żylnego (szmer Austina – Flinta)
- III ton
- III i IV ton
- ton Traubego
- szmer Duroziera
- ­ RR skurczowego
- Ż RR rozkurczowego
- ­ amplitudy > 60 mmHg
- objaw Hilla
- tętnienie włośniczkowe (Quinkego)
- tętno: chybkie (t. „młota wodnego”, Corrigana) – p. celer
wysokie – p. altus
przyśpieszone – p. frequens
dwubitne – p. bisferiens

Badania pracowniane:
EKG:
- lewogram
- rozkurczowe przeciążenie LK
- zmiany ST, obniżenie i ujemny T w niewydolności LK, niewydolności wieńcowej p mitrale
RTG:
- powiększenie LK
- powiększenie LP
- zwapnienia ścian aorty
Echo

Leczenie:
bezobjawowych klinicznie chorych nie operuje się (umieralność 0,4% na rok, pogorszenie się 5% na rok)
operacja przy objawach klinicznych:
- duszność wysiłkowa
- wcześniej niż duszność, gdy są parametry hemodynamiczne
- wymiar późnoskurczowy LK 5cm, póznorozkurczowy 7,5cm (u 90% poprawa, gdy większe niż 50% poprawa)
- ef prawidłowa (złe rokowanie gdy ef <45%)
- w zespole Marfana operacja przy śladowej fali zwrotnej

Różnicowanie:
- niedomykalność zastawki tętnicy płucnej w nadciśnieniu płucnym (szmer Grahama Steela)
- przetrwały przewód tętniczy Botalla
- niedomykalność czynnościowa – znaczne tętniakowate poszerzenie aorty, mniejsza LK w RTG, szmer cichszy, RR rozkurczowe > 40 mmHg
- udział zwężenia zastawki aorty w umiarkowanej niedomykalności z. a.
- przedziurawienie płatka z. a. w b.z.w.


Comments

You must be logged in to post a comment.